...................................................			………..	……………, dnia ........................
/Imię i nazwisko/
...................................................
      /Adres/
...................................................
   /Telefon/
............-............. Bliżyn 
      /Kod pocztowy/

Wójt Gminy Bliżyn
Ul. Kościuszki 79a,
26-120 Bliżyn

Wniosek

Zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2017 r., poz. 1840 
z póź. zm.) zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymywanie/hodowanie* psa rasy ..........................................  zaliczanego do rasy psów uznawanych za agresywne.

Informacja o posiadanym psie: 
1.Pochodzenie psa / Nazwisko i adres poprzedniego właściciela /
....................................................................................................................................
2. Rasa  ....................................................................................
3. Data urodzenia psa: ...............................................................
4. Płeć: .................................
5. Sposób oznakowania / nr czip lub tatuaż ............................................................................
6. Adres miejsca utrzymywania psa: .....................................................................................
7. Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać/hodować* psa:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczenia :
1.Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania/hodowania* psa wykluczają możliwości niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
2.Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych i nakazanych środków ostrożności przy utrzymywaniu/hodowaniu* psa  dla zapewnienia  bezpieczeństwa dla ludzi.
3.Oświadczam, że pies został/będzie* zaszczepiony p/wściekliźnie.

.............................................
Podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1) Kopia rodowodu psa/psów*.
2) Opłata skarbowa:

 	  - 616 zł za wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli
 	  -   82 zł za wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną

 * - niepotrzebne skreślić.