NIP PODATNIKA

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

LICZBA MIESIĘCY :      za jaką składana jest deklaracja

ZA ROK ..........................            OKRES: ...............................................     				..........................

Podstawa prawna	Ustawa z dnia 15 listopada 1984  r. o podatku rolnym (Dz.U. z  1993 roku, Nr 94, poz. 431 z późniejszymi zmianami) zwana dalej „ustawą”	
Składający	Zgodnie z art. 6a ust. 8 ustawy formularz jest przeznaczony dla:
-	osób prawnych,
-	jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej;
-	jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych;
-	jednostek organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasów Państwowych;
-	osób fizycznych, jeżeli nieruchomość lub obiekt budowlany stanowi własność lub znajduje się w posiadaniu osób fizycznych oraz osób prawnych, jednostek organizacyjnych lub spółek nie mających osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.	
Termin składania	Zgodnie z art. 6a ust. 8 ustawy – do dnia 15 stycznia, a jeżeli obowiązek powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. W przypadku korekty deklaracji – w terminie 14 dni od zaistnienia zmian	
Miejsce składania	Urząd Gminy Bliżyn, ul. Kościuszki 79 A, 26 – 120 Bliżyn	
A.	CEL ZŁOŻENIA FORMULARZA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)	
	 deklaracja składana w terminie do dnia 15 stycznia roku podatkowego	 wygaśnięcie obowiązku podatkowego	
	 powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku	 korekta deklaracji	
B. DANE PODATNIKA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ	
B. 1. DANE PERSONALNE	
	2. Nazwisko	
	3. Pierwsze imię	4. Numer PESEL	5. REGON	
B. 2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Gmina	10 Ulica	11. Nr domu	12. Nr lokalu	
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	15. Poczta	
	16. Telefon	17. Fax	18. e-mail	
C. DANE PODATNIKA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ	
C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	19. Nazwa pełna	
	20. Nazwa skrócona	
	21. Numer identyfikacji REGON	
C. 2. ORGAN REJESTROWY	
	22. Nazwa organu rejestrowego	
	23 Nazwa rejestru	
	24. Data rejestracji	25. Numer w rejestrze	
C. 3. ADRES SIEDZIBY	
	26. Kraj	27 Województwo	28. Powiat	
	29. Gmina	30 Ulica	31. Nr domu	32. Nr lokalu	
	33. Miejscowość	34. Kod pocztowy	35. Poczta	
	36. Telefon	37. Fax	38. e-mail	

Strona 1/5

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA 	
D.1. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK (podlegających opodatkowaniu podatkiem rolnym)	
	40. Obręb i nr działek
	
D.2. KSIĘGA WIECZYSTA	
	41. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)	42. Nazwa sądu	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (dotyczy tylko gospodarstw rolnych)	
	PRZEDMIOT OPODATKOWANIA	Powierzchnia gospodarstw rolnych w hektarach fizycznych	Przeliczniki gruntów na cele podatkowe w okręgu II	Powierzchnia gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych	Stawka podatku	Kwota podatku	
	E.1 Grunty orne oznaczone symbolem „R”	
	Grunty orne I (RI)	43.	1,80	44.	45.	46.	
	Grunty orne II (RII)	47.	1,65	48.	49.	50.	
	Grunty orne IIIa (RIIIa)	51.	1,50	52.	53.	54.	
	Grunty orne IIIb (RIIIb)	55.	1,25	56.	57.	58.	
	Grunty orne IVa (RIVa)	59.	1,00	60.	61.	62.	
	Grunty orne IVb (RIVb)	63.	0,75	64.	65.	66.	
	E.2. Łąki trwałe, oznaczone symbolem – „Ł” oraz pastwiska trwałe, oznaczone symbolem „Ps”	
	Łąki i pastwiska I (ŁI; PsI)	67.	1,60	68.	69.	70.	
	Łąki i pastwiska II (ŁII; PsII)	71.	1,35	72.	73.	74.	
	Łąki i pastwiska III (ŁIII; PsIII)	75.	1,15	76.	77.	78.	
	Łąki i pastwiska IV (ŁIV; PsIV)	79.	0,70	80.	81.	82.	
	E.3. Sady oznaczone symbolem złożonym z litery „S” oraz symbolu odpowiedniego użytku gruntowego, stanowiącego część składową oznaczenia klasy gleboznawczej gruntu, na którym założony został sad, np. S-R, S-Ł, S-Ps	
	Sady założone na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „R”	Należy wpisać do E.1. grunty orne oznaczone symbolem „R” odpowiednio w poz. 43, 47, 51, 55, 59, 63 lub F.1. poz. 149 	
	Sady założone na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „Ł” lub „Ps”	Należy wpisać do E.2. Łąki trwałe, oznaczone symbolem – „Ł” oraz pastwiska trwałe, oznaczone symbolem „Ps” odpowiednio w poz. 67, 71, 75, 79 lub F.1 poz. 149	
	E.4. Grunty rolne zabudowane, oznaczone symbolem złożonym z litery „B” oraz symbolu odpowiedniego użytku gruntowego, stanowiącego część składową oznaczenia klasy gleboznawczej gruntu, na którym wzniesione zostały budynki, np. B-R, B-Ł, B-Ps	
	Grunty rolne zabudowane na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „R”	Należy wpisać do E.1. grunty orne oznaczone symbolem „R” odpowiednio w poz. 43, 47, 51, 55, 59, 63 lub F.1 poz. 149i	
	Grunty rolne zabudowane na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „Ł” lub „Ps”	Należy wpisać do E.2. Łąki trwałe, oznaczone symbolem – „Ł” oraz pastwiska trwałe, oznaczone symbolem „Ps” odpowiednio w poz. 67, 71, 75, 79 lub F.1 poz. 149	

Strona 2/5

	E. 5. pozostałe użytki rolne	
	Grunty pod stawami, zarybionymi łososiem, trocią, głowacizną, palisą, pstrągiem, oznaczone symbolem – Wsr	83.	84.	85.	86.	87.	
	Grunty pod stawami, zarybionymi innymi gatunkami ryb, oznaczone symbolem – Wsr	88.	89.	90.	91.	92.	
	Grunty pod stawami niezarybionymi oznaczone symbolem - Wsr	93.	94.	95.	96.	97.	
	Rowy, oznaczone symbolem - W	98.	99.	100.	101.	102.	
KWOTA PODATKU od gospodarstwa rolnego	103.	
DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA 
(dotyczy użytków rolnych nie tworzących gospodarstwa rolnego)	
	Przedmiot opodatkowania	Powierzchnia użytków rolnych w hektarach fizycznych	Stawka podatku	Kwota podatku	
E. 6. Grunty orne oznaczone symbolem „R”	
	Grunty orne I (RI)	104.	105.	106.	
	Grunty orne II (RII)	107.	108.	109.	
	Grunty orne IIIa (RIIIa)	110.	111.	112.	
	Grunty orne IIIb (RIIIb)	113.	114.	115.	
	Grunty orne IVa (RIVa)	116.	117.	118.	
	Grunty orne IVb (RIVb)	119.	120.	121.	
E.7. Łąki trwałe, oznaczone symbolem – „Ł” oraz pastwiska trwałe, oznaczone symbolem „Ps”	
	Łąki i pastwiska I (ŁI; PsI)	122.	123.	124.	
	Łąki i pastwiska II (ŁII; PsII)	125.	126.	127.	
	Łąki i pastwiska III (ŁIII; PsIII)	128.	129.	130.	
	Łąki i pastwiska IV (ŁIV; PsIV)	131.	132.	133.	
E.8. Sady oznaczone symbolem złożonym z litery „S” oraz symbolu odpowiedniego użytku gruntowego, stanowiącego część składową oznaczenia klasy gleboznawczej gruntu, na którym założony został sad, np. S-R, S-Ł, S-Ps	
	Sady założone na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „R”	Należy wpisać do E.6. grunty orne oznaczone symbolem „R” odpowiednio w poz. 104, 107, 110, 113, 116, 119 lub F.1 poz. 149	
	Sady założone na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „Ł” lub „Ps”	Należy wpisać do E.7. Łąki trwałe, oznaczone symbolem – „Ł” oraz pastwiska trwałe, oznaczone symbolem „Ps” odpowiednio w poz. 122, 125, 128, 131 lub F.1 poz.149	
E.9 Grunty rolne zabudowane, oznaczone symbolem złożonym z litery „B” oraz symbolu odpowiedniego użytku gruntowego, stanowiącego część składową oznaczenia klasy gleboznawczej gruntu, na którym wzniesione zostały budynki, np. B-R, B-Ł, B-Ps	
	Grunty rolne zabudowanre na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „R”	Należy wpisać do E.6. grunty orne oznaczone symbolem „R” odpowiednio w poz. 104, 107, 110, 113, 116, 119 lub F.1 poz. 149	
	Grunty rolne zabudowanre na użytku gruntowym stanowiącym część składową klasy gleboznawczej „Ł” lub „Ps”	Należy wpisać do E.7. Łąki trwałe, oznaczone symbolem – „Ł” oraz pastwiska trwałe, oznaczone symbolem „Ps” odpowiednio w poz. 122, 125, 128, 131 lub F.1 poz. 149	
E. 10. pozostałe użytki rolne	
	Grunty pod stawami, zarybionymi łososiem, trocią, głowacizną, palisą, pstrągiem, oznaczone symbolem – Wsr	134.	135.	136.	
	Grunty pod stawami, zarybionymi innymi gatunkami ryb, oznaczone symbolem – Wsr	137.	138.	139.	
	Grunty pod stawami niezarybionymi oznaczone symbolem - Wsr	140.	141.	142.	
	Rowy, oznaczone symbolem - W	143.	144.	145.	
	RAZEM KWOTA PODATKU od użytków rolnych nie tworzących gospodarstwa rolnego	146.	
RAZEM KWOTA PODATKU (suma kwot z poz. 103 i poz. 146) 	147.	
RAZEM KWOTA PODATKU PO ZAOKRĄGLENIU DO PEŁNYCH ZŁOTYCH (z poz. 147) 	148.	

Strona 3/5

F. ZWOLNIENIA Z PODATKU ROLNEGO	
	Przedmiot zwolnienia	Powierzchnia w hektarach fizycznych	
F.1. Zwolnienia z podatku rolnego – na podstawie art. 12 ust. 1	
	1) użytki rolne klasy V, VI i VIz	149.	
	2) grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych – inne niż w klasie V, VI, VIz	150.	
	3) grunty położone w pasie drogi granicznej	151.	
	4) grunty orne, łąki i pastwiska objęte melioracją – w roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich	152.	
	5) grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do 100 ha, w tym:	153.	
	a) będące przedmiotem prawa użytkowania wieczystego, nabyte w drodze umowy sprzedaży	154.	
	b) będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste	155.	
	c) wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa, objęte w trwałe zagospodarowanie	156.	
	6) grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków – na okres 5 lat, licząc od roku następnego po zakończeniu zagospodarowania	157.	
	7) grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia – na 1 rok następujący po roku, w którym dokonano wymiany lub scalenia gruntów	158.	
	8) grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej, z tym że zwolnienie może dotyczyć nie więcej niż 20% powierzchni użytków rolnych gospodarstwa rolnego, lecz nie więcej niż 10 ha – na okres nie dłuższy niż 3 lata, w stosunku do tych samych gruntów	159.	
	9) użytki ekologiczne	160.	
	10) grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę	161.	
	11) grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach	162.	
	12) grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami	163.	
F.2. Zwolnienia z podatku rolnego – na podstawie art. 12 ust. 2	
	1) grunty zajęte na szkoły wyższe, wyższe zawodowe oraz wyższe szkoły wojskowe	164.	
	2) grunty zajęte na szkoły, placówki, zakłady kształcenia i placówki doskonalenia nauczycieli – publiczne i niepubliczne oraz organy prowadzące te szkoły, placówki i zakłady z tytułu zarządu, użytkowania lub użytkowania wieczystego gruntów	165.	
	3) grunty zajęte na placówki naukowe Polskiej Akademii Nauk	166.	
	4) grunty zajęte przez prowadzących zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie o przyznaniu statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem – zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej	167.	
	5) grunty zajęte na jednostki badawczo-rozwojowe	168.	
	6) Polski Związek Działkowców z tytułu użytkowania wieczystego gruntów pracowniczych ogródków działkowych	169.	
F.3. Ulgi w podatku rolnym	
	1) Ulgi inwestycyjne z tytułu wydatków poniesionych na budowę lub modernizację budynków inwentarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska, zakup i zainstalowanie (deszczowni, urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę, urządzeń do wykorzystywania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wody))	170.	
	2) ulga górska z tytułu położenia gruntów na terenach górskich i podgórskich	171.	
F.4. Pozostałe zwolnienia – na indywidualny wniosek podatnika:
	172.	

Strona 4/5

G. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny niż w poz. B.2 lub C.3)	
	173. Kraj	174. Województwo	175. Powiat	
	176. Gmina	177 Ulica	178. Nr domu	179. Nr lokalu	
	180. Miejscowość	181. Kod pocztowy	182. Poczta	
	183. Telefon	184. Fax	185.email	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA	
	OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 k.k., zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
Oświadczam że zapoznałem się z pouczeniem zawartym w pkt J niniejszej deklaracji
	
	186. Imię	187. Nazwisko	
	188. Data wypełnienia deklaracji	189. Podpis (pieczątka) składającego /osoby reprezentującej składającego	
	190. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów w sprawie podatku rolnego	
I. RACHUNEK BANKOWY ZOBOWIĄZANEGO	
	191. Nazwa Banku (oddziału)	192. Pełny numer rachunku	
J. POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w terminach określonych w art. 6a ust. 8 pkt 3 ustawy należnego podatku rolnego obliczonego w poz. 172 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r., poz. 968, ze zm.)	
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	Uwagi organu podatkowego	
	Data i podpis przyjmującego formularz	

Strona 5/5