NIP PODATNIKA

DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

LICZBA MIESIĘCY :      za jaką składana jest deklaracja

ZA ROK ..........................            OKRES: ...............................................     				..........................

Podstawa prawna	Ustawa z dnia 30 października 2002  r. o podatku leśnym  (Dz.U. z  2002 roku, Nr 200, poz. 1682) zwana dalej „ustawą”	
Składający	Zgodnie z art. 6a ust. 5 ustawy formularz jest przeznaczony dla:
-	osób prawnych,
-	jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej;
-	jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych;
-	jednostek organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasów Państwowych;
-	osób fizycznych, jeżeli nieruchomość lub obiekt budowlany stanowi własność lub znajduje się w posiadaniu osób fizycznych oraz osób prawnych, jednostek organizacyjnych lub spółek nie mających osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.	
Termin składania	Zgodnie z art. 6a ust. 5 ustawy – do dnia 15 stycznia, a jeżeli obowiązek powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. W przypadku korekty deklaracji – w terminie 14 dni od zaistnienia zmian	
Miejsce składania	Urząd Gminy Bliżyn, ul. Kościuszki 79 A, 26 – 120 Bliżyn	
A.	CEL ZŁOŻENIA FORMULARZA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)	
	 deklaracja składana w terminie do dnia 15 stycznia roku podatkowego	 wygaśnięcie obowiązku podatkowego	
	 powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku	 korekta deklaracji	
B. DANE PODATNIKA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ	
B. 1. DANE PERSONALNE	
	2. Nazwisko	
	3. Pierwsze imię	4. Numer PESEL	5. REGON	
B. 2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Gmina	10 Ulica	11. Nr domu	12. Nr lokalu	
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	15. Poczta	
	16. Telefon	17. Fax	18. e-mail	
C. DANE PODATNIKA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ	
C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	19. Nazwa pełna	
	20. Nazwa skrócona	
	21. Numer identyfikacji REGON	
C. 2. ORGAN REJESTROWY	
	22. Nazwa organu rejestrowego	
	23 Nazwa rejestru	
	24. Data rejestracji	25. Numer w rejestrze	
C. 3. ADRES SIEDZIBY	
	26. Kraj	27 Województwo	28. Powiat	
	29. Gmina	30 Ulica	31. Nr domu	32. Nr lokalu	
	33. Miejscowość	34. Kod pocztowy	35. Poczta	
	36. Telefon	37. Fax	38. e-mail	

Strona 1/4

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA 	
D.1. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK (podlegających opodatkowaniu podatkiem leśnym)	
	39. Miejsce położenia lasu (obręb i nr działek)
	
D.2. KSIĘGA WIECZYSTA	
	40. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)	41. Nazwa sądu	
E. LASY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU:	
	Las oznaczony w ewidencji gruntów – Ls z wyjątkiem lasów zajętych na wykonywanie innej działalności gospodarczej niż działalność leśna (powierzchnia ogółem w ha fizycznych)	42.	
	Przedmiot opodatkowania	Powierzchnia w ha fizycznych	Stawka podatku	Kwota	
	1) Lasy ochronne	43.	44.	45.	
	2) rezerwaty przyrody	46.	47.	48.	
	3) parki narodowe	49.	50.	51.	
	4) Pozostałe (nie wymienione w 1, 2, 3) podlegające opodatkowaniu	52.	53.	54.	
RAZEM KWOTA PODATKU (suma kwot z poz. 45, 48, 51, 54) 	55.	
RAZEM KWOTA PODATKU PO ZAOKRĄGLENIU DO PEŁNYCH ZŁOTYCH (z poz. 55) 	56.	
F. LASY ZWOLNIONE Z PODATKU	
F.1. Zwolnienia z podatku (art. 7 ust. 1 i ust. 2)	
	Przedmiot opodatkowania	Powierzchnia w ha fizycznych	
	1) z drzewostanem do 40 lat, w tym:	Ochronne	57.	
		Rezerwaty przyrody	58.	
		Parki narodowe	59.	
		Pozostałe	60.	
	2) wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, w tym:	Ochronne	61.	
		Rezerwaty przyrody	62.	
		Parki narodowe	63.	
		Pozostałe	64.	
	3) użytki ekologiczne	Ochronne	65.	
		Rezerwaty przyrody	66.	
		Parki narodowe	67.	
		Pozostałe	68.	

Strona 2/4

	4) szkoły wyższe, wyższe szkoły zawodowe oraz wyższe szkoły wojskowe	Ochronne	69.	
		Rezerwaty przyrody	70.	
		Parki narodowe	71.	
		Pozostałe	72.	
	5) szkoły, placówki, zakłady kształcenia i placówki doskonalenia nauczycieli – publiczne i niepubliczne oraz organy prowadzące te szkoły, placówki i zakłady odpowiednio z tytułu zarządu, użytkowania lub użytkowania wieczystego nieruchomości szkolnych	Ochronne	73.	
		Rezerwaty przyrody	74.	
		Parki narodowe	75.	
		Pozostałe	76.	
	6) placówki naukowe Polskiej Akademii Nauk	Ochronne	77.	
		Rezerwaty przyrody	78.	
		Parki narodowe	79.	
		Pozostałe	80.	
	7) prowadzących zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie lasów wymienionych w decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej lub zgłoszonych wojewodzie – zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem lasów, które znajdują się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakład pracy chronionej lub zakład aktywności zawodowej	Ochronne	81.	
		Rezerwaty przyrody	82.	
		Parki narodowe	83.	
		Pozostałe	84.	
	8) jednostki badawczo-rozwojowe	Ochronne	85.	
		Rezerwaty przyrody	86.	
		Parki narodowe	87.	
		Pozostałe	88.	
F.4. Inne zwolnienia	
	Przepis prawa z jakiego występuje zwolnienie	Powierzchnia w ha fizycznych	
	89.	90.	
G. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny niż w poz. B.2 lub C.3)	
	91. Kraj	92. Województwo	93. Powiat	
	94. Gmina	95 Ulica	96. Nr domu	97. Nr lokalu	
	98. Miejscowość	99. Kod pocztowy	100. Poczta	
	101. Telefon	102. Fax	103.email	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA	
	OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 k.k., zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
Oświadczam że zapoznałem się z pouczeniem zawartym w pkt J niniejszej deklaracji
	
	104. Imię	
Strona 3/4

105. Nazwisko	
	106. Data wypełnienia deklaracji	107. Podpis (pieczątka) składającego /osoby reprezentującej składającego	
	108. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów w sprawie podatku rolnego	
I. RACHUNEK BANKOWY ZOBOWIĄZANEGO	
	109. Nazwa Banku (oddziału)	110. Pełny numer rachunku	
J. POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w terminach określonych w art. 6a ust. 8 pkt 3 ustawy należnego podatku rolnego obliczonego w poz. 172 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r., poz. 968, ze zm.)	
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	Uwagi organu podatkowego	
	Data i podpis przyjmującego formularz	

Strona 4/4