NIP PODATNIKA

                         DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

LICZBA MIESIĘCY:       za jaką składana jest deklaracja

             ZA ROK ..........................            OKRES ............................................... 				.............................

Podstawa prawna	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (jedn. tekst Dz.U. z  2006 roku, Nr 121, poz. 844 z późniejszymi zmianami) zwana dalej „ustawą”	
Składający	Zgodnie z art. 6 ust. 9 pkt. 1 formularz jest przeznaczony dla:
-	osób prawnych,
-	jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej;
-	jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych;
-	jednostek organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasów Państwowych;
-	osób fizycznych, jeżeli nieruchomość lub obiekt budowlany stanowi własność lub znajduje się w posiadaniu osób fizycznych oraz osób prawnych, jednostek organizacyjnych lub spółek nie mających osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.	
Termin składania	Zgodnie z art. 6 ust. 9 pkt 1 ustawy – do dnia 15 stycznia, a jeżeli obowiązek powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. W przypadku korekty deklaracji – w terminie 14 dni od zaistnienia zmian	
Miejsce składania	Urząd Gminy Bliżyn, ul. Kościuszki 79 A, 26 – 120 Bliżyn	
A.	CEL ZŁOŻENIA FORMULARZA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)	
	 deklaracja składana w terminie do dnia 15 stycznia roku podatkowego	 wygaśnięcie obowiązku podatkowego	
	 powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku	 korekta deklaracji	
B. DANE PODATNIKA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ	
B. 1. DANE PERSONALNE	
	2. Nazwisko	
	3. Pierwsze imię	4. Numer PESEL	5. REGON	
B. 2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Gmina	10 Ulica	11. Nr domu	12. Nr lokalu	
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	15. Poczta	
	16. Telefon	17. Fax	18. e-mail	
C. DANE PODATNIKA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ	
C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	19. Nazwa pełna	
	20. Nazwa skrócona	
	21. Numer identyfikacji REGON	
C. 2. ORGAN REJESTROWY	
	22. Nazwa organu rejestrowego	
	23 Nazwa rejestru	
	24. Data rejestracji	25. Numer w rejestrze	
C. 3. ADRES SIEDZIBY	
	26. Kraj	27 Województwo	28. Powiat	
	29. Gmina	30 Ulica	31. Nr domu	32. Nr lokalu	
	33. Miejscowość	34. Kod pocztowy	35. Poczta	
	36. Telefon	37. Fax	38. e-mail	

Strona 1/4

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ICH ZWOLNIENIU	
D.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
	39. Położenie nieruchomości (adres)	
D.2. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI	
	40. Działki (obręb i nr działek)	
	41. Budynki	
	42. Lokale	
D.3. KSIĘGA WIECZYSTA	
	43. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)	44. Nazwa sądu	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA NIE ZWOLNIONEGO Z PODATKU	
	PRZEDMIOT OPODATKOWANIA	Podstawa opodatkowania w m2	Stawka podatku	Kwota podatku	
E.1. Budynki	
	1. Budynki mieszkalne ogółem	45.	46.	47.	
	W tym kondygnacji o wysokości:	od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)	48.			
		powyżej 2,20 m	49.			
	2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej – ogółem:	50.	51.	52.	
	W tym kondygnacji o wysokości:	od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)	53.			
		powyżej 2,20 m	54.			
	3. Zajęta na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowalnym materiałem siewnym – ogółem:	55.	56.	57.	
	W tym kondygnacji o wysokości:	od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)	58.			
		powyżej 2,20 m	59.			
	4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych – ogółem:	60.	61.	62.	
	W tym kondygnacji o wysokości:	od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)	63.			
		powyżej 2,20 m	64.			
	5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem:	65.	66.	67.	
	W tym kondygnacji o wysokości:	od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)	68.			
		powyżej 2,20 m	69.			

Strona 2/4

	E.2. Budowle	
	Budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 3 i ust. 3-7 ystawy	70.	71.	72.	
	E.3. Grunty	
	Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	73.	74.	75.	
	Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	76.	77.	78.	
	Grunty pozostałe	79.	80.	81.	
RAZEM KWOTA PODATKU	82.	
KWOTA PODATKU Z POZ. 82 ZAOKRĄGLONA DO PEŁNYCH ZŁOTYCH
(KWOTA NALEŻNEGO PODATKU DO ZAPŁATY)	83.	
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA ZWOLNIONEGO Z PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI	
	PRZEDMIOT ZWOLNIENIA	Podstawa prawna zwolnienia	Podstawa opodatkowania w m2 lub zł	
F.1. Budynki	
	Budynki mieszkalne lub ich części oraz zajęte wyłącznie na potrzeby mieszkalne	84.	85.	
	Budynki lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarzczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej	86.	87.	
	Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowalnym materiałem siewnym	88.	89.	
	Budynki lub ich częsci zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych	90.	91.	
	Budynki pozostałe lub ich części	92.	93	
F.2. Budowle	
	Budowle lub ich częsci związane z prowadzeniem działalności gosp. o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust 3-7 ustawy	94.	95.	
F.3. Grunty	
	Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	96.	97.	
	Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	98.	99.	
	Grunty pozostałe	100.	101.	
G. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny niż w poz. B.2 lub C.3)	
	102. Kraj	103. Województwo	104. Powiat	
	105. Gmina	106 Ulica	107. Nr domu	108. Nr lokalu	
	109. Miejscowość	110. Kod pocztowy	111. Poczta	
	112. Telefon	113. Fax	114.email	

Strona 3/4

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA	
	OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 k.k., zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
Oświadczam że zapoznałem się z pouczeniem zawartym w pkt J niniejszej deklaracji
	
	115. Imię	116. Nazwisko	
	117. Data wypełnienia deklaracji	118. Podpis (pieczątka) składającego /osoby reprezentującej składającego	
	119. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów w sprawie podatku od nieruchomości	
I. RACHUNEK BANKOWY ZOBOWIĄZANEGO	
	120. Nazwa Banku (oddziału)	121. Pełny numer rachunku	
J. POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w terminach określonych w art. 6 ust. 9 pkt 3 ustawy należnego podatku od nieruchomości obliczonego w poz. 83 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r., Nr 110, poz. 968, ze zm.)	
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	Uwagi organu podatkowego	
	Data i podpis przyjmującego formularz	

Strona 4/4