OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy

                                                                            		............................, dnia ....................... r.
						             	      (miejscowość)

Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego                 i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................
                                                        (imiona i  nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ............................................................................... w ........................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
                                                           (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U.           z 2017 r. poz.1875),  zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące   w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I. 
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................
  ..............................................................................................................................................................
  ..............................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................
  ..............................................................................................................................................................
  ..............................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ..........................................................................................................................
  ..............................................................................................................................................................
  ................................................. na kwotę: ...........................................................................................

II.
1. Dom o powierzchni: ................................. m2, o wartości: ...............................................................
    tytuł prawny: ......................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ......................... m2, o wartości: .............................................................
    tytuł prawny: ......................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ............................................................, powierzchnia: ...................................
    o wartości: .........................................................................................................................................
    rodzaj zabudowy: ..............................................................................................................................
    tytuł prawny: ......................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................
4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: ....................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    o wartości: .........................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    tytuł prawny: ......................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................

III.
1. Posiadam    udziały   w    spółkach   handlowych   z   udziałem   gminnych   osób  prawnych   lub 
    przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................................................
    ............................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................
    ............................................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ......
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................
    ............................................................................................................................................................

IV.
1. Posiadam    akcje   w   spółkach   handlowych    z   udziałem    gminnych    osób    prawnych   lub 
    przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ...............................................................
    ............................................................................................................................................................ 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................
    ............................................................................................................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta akcji: ................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................
    ............................................................................................................................................................

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego  następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .……..
    ............................................................................................................................................................
    - osobiście ..........................................................................................................................................
      ..........................................................................................................................................................
    - wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................
       .........................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................
2. Zarządzam  działalnością   gospodarczą   lub   jestem   przedstawicielem  pełnomocnikiem  takiej 
    działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................................
    ............................................................................................................................................................
    - osobiście ..........................................................................................................................................
       .........................................................................................................................................................
    - wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................
       .........................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................
    ............................................................................................................................................................

VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............................................................................
................................................................................................................................................................
-	jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................
..........................................................................................................................................................
-	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................
..........................................................................................................................................................
-	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,                 z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ...............................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

IX.
Składniki  mienia  ruchomego  o  wartości  powyżej  10 000 złotych  (w  przypadku  pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):  .............................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ..........................................................................
................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.	....................................................................................................................................................
2.	....................................................................................................................................................
3.	....................................................................................................................................................
4.	....................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.233 § 1 Kodeksu karnego           za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 

	...............................................					..............................................
	          (miejscowość, data)						               (podpis)